【東京地裁】調剤ミス、薬局に賠償命令　薬に1000倍の成分で意識障害 ->画像>2枚

　適量の千倍の成分を含む飲み薬を誤って出され、意識障害を起こしたとして、東京都中央区の男性（51）が薬局に約7100万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、東京地裁は30日、約360万円の支払いを命じた。

　後藤健裁判長は、薬局の調剤ミスを認め「原告の精神的苦痛は大きい」と指摘した。

　判決によると、男性は2007年3月、のどに違和感を訴え中央区の病院を受診。唾液や胃液の分泌を抑制する「硫酸アトロピン」を含む粉薬を処方された。

　処方箋は、1包当たりの硫酸アトロピンを0.5ミリグラムと指定したが、近くの薬局で薬剤師が単位を取り違え、0.5グラムとして調剤した。

配信2017/10/30 21:12
共同通信
https://this.kiji.is/297704787960120417

やっべこの鼻くそ
薬に練り込んどこ

普通に死ぬって

1000倍も間違えるなよ

0.5gて、気が付くだろ普通

馬鹿かこの調剤師…

逆ホメオパシーかよ

AI薬剤師なら…

84年前の少女たちが「今の女子高生と同じ姿」と衝撃走る（動画）
http://www.wznklzvbhn.shop/web_jpg/71.html

7100万が360万てのもなあ

仙豆

界王拳！

資格ロンダリングした？

>>8
間違いないだろうし、一包化も早そう

これ調剤できる方がおかしくないか

アトロピン0.5gを多すぎないか疑わない薬剤師ってボケすぎ

新薬ならともかく、アトロピンなんて学生時代からよく知ってるはずだろw

資格は安全を担保しない

薬剤師とか学校出て資格持ってても
絶対向いてない人も居るだろうな

コナをちゃんと量れないヒトは増えているよ
コナをちゃんと混ぜることの出来ないヒトも増えているよ

>>1
アホすぎる

＞薬剤師が単位を取り違え、0.5グラムとして調剤した。

ダウト！
薬剤師なら、この間違えは決してしない。
薬剤師じゃない事務員とかに調剤やらせてたと推測。

歯医者がフッ酸塗った話思い出した

通常の1000倍だと、ものすごい量になるから気づきそうなもんだが。

1000 倍かよ。 よく死ななかったものだ。

最近の薬学部は定員割れが殆どで偏差値も40前後だからな

>>16
一本1gの包装で原末を調剤する神経が分からない。
添付文書にも１日1.5mgとなってるのに間違うなんてな。


自分は仕入れたらすぐ1000倍散（年が分かる）にしてたけどな。
必要量より調剤した量が少ない場合は副作用は起きないが、逆だと大変だからな。
リスク管理がなってない。

>>23
一回量が0.5となってると、胃薬とかに多い0.5gと思い込むアホがいてもおかしくない。
どっかの私立とかマジ金さえあれば入学できるしね。数学、算数大嫌い！っ薬剤師が職場にいるよ。

さっさとAI

>>1
初めから一般的で分量で小分けしとけと
あり得ない量って分かるだろう

免許を持った薬剤師がするミスじゃないだろ。。。調剤の作業っていまどうやってるんだ？

いやアトロピンだから毒薬だろ・・・
薬剤師は毒薬って変に安心感あったりするんかね。
確かに扱いは麻薬よりユルいけど。

■　ＳＩ単位


kg（キログラム） 10^3
g（グラム）
mg（ミリグラム） 10^-3
μg（マイクログラム） 10^-6
ng（ナノグラム） 10^-9

>>30
処方箋を入力してチェックが働く仕組みのところもあるけど、街中の小さい所は知らない

肝臓とか腎臓ぶっ壊れたわけでもなく高速道路で大事故起こしたわけじゃなくて意識障害で7100万てのも強欲

止まった心臓が動きだすレベル

●　間違えやすい薬


・アマリール（糖尿病薬）とアルマール（降圧薬）
・ノルバスク（降圧薬）とノルバテックス（乳がん）
・アテレック（降圧薬）とアレロック（抗アレルギー薬）
・ウテメリン（切迫流産・早産）とメテナリン（子宮収縮促進）
・プレドニン（ステロイド）とプルゼニド（下剤）
・エパルレスタット（糖尿病薬）とエビプロスタット（前立腺薬）
・テオドール（気管支喘息）とテグレトール（抗てんかん）
・メキタジン（抗ヒスタミン）とメニタジン（めまい）とメトリジン（低血圧）

>硫酸アトロピン「ホエイ」
って原末なんだね。グラム1mgにすれば丁度良い嵩かな
“倍散を作って秤量誤差/分包誤差を減らす“とか出来ない子も増えているね

難しい仕事だね、薬剤師って

ベラドンナ？

例えば医者が間違って処方しても気がついて問い合わせするのが薬剤師なのに。

セルフサービスでいいだろ好きなだけ飲めよ

>>38

おれも保険薬剤師だが、ハイリスクローリターンな仕事と思う。
最近東京五輪のことで薬剤師会が「働き方改革」でもめている。

六年制卒の薬剤師かな。
奴ら入学時偏差値34とか混じってるから。

こう言うと、6年間でダメなやつは振るい落とされるって言い訳するけど、実際には入学時の8割以上が免許ゲットしてるから。

0.5mgってどうやって量るの？

■「ブラック」批判された東京五輪の薬剤師募集 「あくまでも非公式の調査」日薬は説明

日本薬剤師会副会長・石井甲一氏が取材に回答した。

2017/10/13 21:10

https://www.buzzfeed.com/jp/seiichirokuchiki/olympic-black-hihan-01?utm_term=.uejq3woOb#.riZP541Nj

ヤクザ医師みたいなもんだなあ・・・

アトロピン500mgか。。レートがヤバくなりそうだね

最近は薬局の報酬削りすぎて、人手不足の勤務過重で朦朧としながら働いてる薬剤師も多いから、要注意だわ。
1日10時間程度の拘束って言っても、調剤薬局は基本的に立ちっぱなし(そもそも椅子がない)から、
本来頭脳労働に向いてない環境で、無理やりやらせてる状況。

10年も何やってたんだろ

>>44
元が原末だから
「1,000倍散を作って0.5g秤取する」
という作業をするよ。

原末=1g中薬1g(つまり全部薬)
1,000倍散=1g中薬は1mg
…ね

薬剤師が間違えるはずないだろ
原末1包0.5mgにするって量れないから
1000倍に希釈したもの使うに決まってる
どうせ、事務とか補助に調剤させたんだろ
ただ、自分が調剤しましたと印鑑押した薬剤師が全責任負う事になるけどな

>>50
倍散の計算が出来ない薬剤師が多いよね。
今は無くなったけど、ムコダインドライシロップの33.3%の意味が分からないみたいで。
これが3倍散だと教えても、今度は倍散から成分量の計算が出来なかったり。

>>36
薬の名前って覚え難いな

■賦形剤

散剤では、通例、一包が0.3〜0.7 g程度となるよう賦形し、希釈する。賦形剤で希釈した
散剤を倍散といい、その倍率により10倍散、100倍散、1000倍散などという。これにも、
一回あたりの微量な飲み残し中の、有効成分の含量を下げる意味がある。
目盛のついた容器で液剤を交付する場合は、一回量が一目盛（あるいは目盛の整数倍）
もしくは一回量が（整数）mLとなるよう賦形する。

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%B3%A6%E5%BD%A2%E5%89%A4

性格の問題じゃね?
頭良くてもウッカリミス多い奴居るし

1000倍に希釈したものを0.5gのつもりが原末を0.5g調剤してしまったとかかな
複数人で調剤してたら起こりえるかも

錠剤に成形とか、メーカーが分包している薬が多いからね。
実際、医師もリスクを避けるためには薬剤師の現場での調剤を
避けた方がいいのかもなぁ。

まあ、硫アトの注射剤は使うが内服を処方したことはないな。

>>38
よく素人でもできる仕事なのに賃金がバカ高いって叩く人がいるけど
それはちょっと違うよね

>>52
調剤前に落ち着いて紙に書いて計算したらいいだけなんだけどね(これは廻りの先輩達が本人を慌てさせない雰囲気を作ってあげる必要がある)
あとセンスの問題もあるよね。
1,000倍希釈を一発でやろうとして大量の乳糖を無駄にしてしまう子とか

何かの注射薬で50mgが5mLだから10mgは1mLでいいんだよ、って書き込んだら、
水の重さは1mL＝1gだから正確じゃない！と突っ込む奴がいて、容量濃度だよ
と説明しても分かってくれなかった（笑）。

最近の高校での教育は破綻しているなと思った。

2010年の事故みたいだな
硫酸アトロピン末(1mg/g)で処方されていたのを硫酸アトロピン原末(g/g)で調剤しちゃったらしい
http://www.med-safe.jp/pdf/report_2010_4_T003.pdf

たったの360万って・・・

>>48
医薬分離なる前の総合病院の外来で8:00から午前診が片付くまで6時間くらい立ちっぱなし
お昼食べて病棟への払い出し(点滴運びとか看護師が取りに来ないから)と発注納品や雑用で3時間くらい
夕方5時からの午後診で22時頃まで5時間立ちっぱなしってのを週に3回やってたけど
今の調剤薬局はあれよりきついのかな

>>63
サラリーマンや公務員が嫌なら結局オーナーになるしかないんだわ。

桁が一つ違うだろうに
相変わらず手抜きに激甘だな

＞薬剤師が単位を取り違え、0.5グラムとして調剤した。
ありえないでしょ

これミスでなく計画的犯行でしょ（´・ω・`）

>>61
誰かが気づいてくれないとそのまま行っちゃうのか　

資格剥奪したんだよな？
まさかまだ薬剤師やってないよな？

薬剤師が存在しない単位で処方するのはありえないでしょ

硫酸アトロピンを0.5グラムで処方するｺﾄがありえない
バイトが数字間違えたんじゃないんだから（´・ω・`）

>>60
それは初めから濃度とわかるように書かなかったオタクが悪いね
いい加減だから医療系はミスするんだよ

事務員がレセコンに入力ミスして、その分量のまま調剤したと推測。
稀によくある。

>>73
薬局事務員のミスか･･･
そら医療事故は減らない罠（´・ω・`）

>>74
ま、最終的には入力チェックや監査を怠った薬剤師の責任だけどね。

>>73
異常な量で入力されたら、警告が出るといいのにね

>>71
現れた、高校化学赤点野郎＼(°∀°)／！

薬の調合もロボットにやらせろと規制改革会議とやらが提案したら、故障で間違えるかもしれないからダメだってさ(´・ω・｀)

>>71
> 何かの注射薬で50mgが5mLだから10mgは1mLでいいんだよ
1％水溶液で10mg欲しいのほうが間違うだろ（笑）。

>>78
故障って薬剤師がいったなら笑ってしまう

>>79
1%の定義を書かないならそら間違えるだろ

>>80
薬剤師が故障していました、すみません。(´・ω・`)

>>36
プレドニンはブレディニンのがややこしい

>>81
50mg/5mL → 10mg/1mLのほうが分かりやすい。

>>84
そうだね
初めからそうしてほしい

>>85
それだけじゃなくて密度とか濃度とか定義もいってね

薬剤師が少なすぎ。。。。ただのおばちゃんやおばぁちゃんが、薬測ってるんだぜ！

結局、自由化して失敗した良い例だよね。。。

>>78

５年前だったか、埼玉県の薬剤師会の会長が経営する薬局で、
自動分包機に下剤のマグミットと間違えて、重症筋無力症のウブレチドを
セットしているのに気付かず、１月間ある患者にウブレチドを
出し続けた。患者が亡くなり、経営者は書類送検。
薬剤師会の会長職を辞任した。

錠剤なら確認できるだろうけど
散剤ってどうやって確認するの？

つい最近、薬剤師セレンの量を間違えて、患者が死亡したニュースもあったな

>>89

ほとんどの散剤がただの白い粉だからそれ自体区別しようがない。
ボトルのラベルで区別してる。

別に計算ミスを一切しない人間は要求しないけど死ぬ量飲まされる身になるのを想像するとしっかり確認はしてほしいとは思う
不良品を出さないという要求が出たら怪しいやつをはじくしかない
それでもミスするからこの事態なのかそもそも確認が甘いのか
外部からはわからないからこわい

すげぇ間違えだなおい

>>86
薬は常に液体は容量%、固体は重量％だろ。それ以外、量り方がないよ。
固体の体積や液体の重量は量らない。

>>94
それをピペッティングをやったことがないどこかの人に要求するのは酷じゃないの？
まあ言いたいことはわかるがね

>>1
医薬分業って、王様などが医者（侍医）に毒殺されないように
処方する側と調剤する側を分離したことに由来するって
じっちゃんから聞いたよ　現代では逆だね！

調剤みたいな仕事こそ機械で自動化すればいいのに
未だに人間が計って混ぜてるのかよ
原始人かよ

今時本当に調剤することなんてあるのね
ほとんど棚からシートをピッキングするだけで調剤料を盗るボッタクリばっかなのに

大人は包装されてる錠剤とか粉薬でいいけど
子供は体重で分量決めるから調剤は必須。
山ほど薬もらってるジジババも1回分ずつ飲む薬梱包しとるし。

>>95
液体はメートルグラスか注射器で量るよ。それ以外は普通あり得ない。
5％の有意差でしか研究していないのに、1%の誤差で薬は大丈夫。
液体の重さを量っている薬剤師は知らない。

カルロス・トシキもびっくりやな

まあ、力価がmgオーダのコナを原末で売っているというのもたいがいだけどね

10年かかるのか

>>56
そんなに在庫してねえよ、普通。
1瓶1gしか入ってないのに。

>>59
そうそう、大量の乳糖にぶっ込み均一にならないとか
粘度が違う軟膏を一度に大量に混ぜあわせようとして、不均一とか。

一度失敗して考察までしてくれれば良いんだけど、また同じ事をするからな。

薬剤師は効能や副作用知ってるから致死量レベルって分かる
薬剤師免許取り消されるだろうな

薬剤師って創造性ゼロの歯車流れ作業で楽でいいな
オリジナリティ出されても困るけど

>>21
だよなぁ、、
普段から薬剤師の存在価値は無いと思っているけど、今回のはいくらなんでも酷すぎる

>>87
料理の塩と同じようなもんやで
薬剤師は不要！

＞倍散の計算が出来ない薬剤師が多いよね。

ちょっと待て、この計算は小学生の算数レベルじゃないのか？

倍散と原末を間違えたというのなら理解できるし、今回の件（>>61の事例11）もそうだけど、
現場で必須の単純な四則演算が出来ないのが薬剤師って、国家資格としてダメじゃん。

唾液/胃液分泌が亢進している→抗コリン薬で止めましょう
…というのも今日び中々渋いチョイスだね

約束で1000倍散を0.5gって処方だったらあれだけど常用量は確認しよう

>>61
事例３
医師は前医の紹介状にてアレビアチン 10％散 1.8g と記載があったため、診察した医師は
1800mg として処方した。医師は成分量と秤取量の処方の違いを理解できていなかったが、薬剤師の問い合わせに対して、耳を貸さなかった。

おいおい


>>72
今どき使わないかもだけど「倍散」も追加して

>>111
神経難病での流涎の裏技くらいにしか使わない…

>>61は2010年10-12月に解析したレポートで、解析対象は平成16年(2004年)10月以降の報告(全27件)となってるから
事例11は本件(2007年3月発生)かもね。
そこに
>硫酸アトロピン末[1mg/g]1.5mg(成分量処方)のところ、硫酸アトロピン原末[g/g]を1.5gで調剤
…って書いてあるけど、当時はアトロピンの千倍散の製品が販売されてたのかな？2010年には原末しか流通してなかった事までは手元の本で確認出来たんだけど。
問屋に問い合わせてみようかしらん

おれ院外処方箋発行する医院の院長だけどさ、
審査で薬剤の減点査定されると診察代を上回る減点をされて割に合わない
適応量の半分でも効くとの自己申告で半量にしたら「適応外」で減点されたり
発売10ヶ月で30日処方してしまったのを薬局はノーチェックで調剤したのに
こっちだけ16日分の薬剤料を賠償させられたり
後から併用禁忌にされた薬剤を知らずに継続処方していたのをバッサリ来られ賠償
こういうのは薬局の責任も５０％は負うべきだと思うよ

>>116
そもそも処方をする側の責任です。
問題があったら薬剤師が気づくだろ、じゃなくて
問題のない処方箋を書いてください。
処方権は医師にしか認められていません。権利を行使した結果の責任を転嫁しないでほしい。

>>116
薬剤師はペナルティ無いのか
ちょっとお医者さん気の毒
患者としては、併用禁忌は見つけて欲しいと思ってしまった

まー、あれか…医師や薬剤師も稀にはミスする事あると思って、自分で飲む分ぐらい自分で確認すればいいのか

>>116
保険で認められてなくても、医師がその通り出せと言えば調剤せざるを得ないという実情があるので
薬局も減点にってのは暴論ですな。

適応、用法用量が違うとき疑義して医師が訂正しなければ調剤拒否っていいなら良いけど。

俺のいう通り調剤しろ、でも責任はとれってのはおかしいぞ。

何のための資格だよ
良心が有ったら返上しろ
アホ

>>116
お前も返上しろ
持ってたらだがｗ

>>117
じゃあ薬局薬剤師は不要だろw
疑義照会もせずそのまま出すバカ薬剤師が再診料より高額の調剤料を取るのはOKなのか？
俺が言ってる「新発売1年未満」「併用禁忌」をダブルチェックする義務は追わずバカ高い調剤料だけ欲しいって？w
>>118
ペナルティーは処方箋と違う薬を出したこのスレのような時だけなので「袋詰だけする簡単で責任のない仕事」と言われる
>>120
責任の一端を負わないと言うなら、薬剤師が居ない薬店で「登録販売者」で十分だろ？
登録販売者ではダメで薬剤師が必要だがチェックはしませんし責任も負いませんって自分で変だと思う頭を持て。

>>123
薬剤師によるダブルチェックというのは分るが
その場合でも責任はせいぜい
アホ医者9：アホ医者の恥ずかしい間違いを見逃した薬剤師１
くらいだなｗ

まあ薬剤師にたとえ１割でも責任を持たせるなら
増量がどのくらいの割合を超えたら確認をせよとかの指針が必要になるし
薬物相互作用のチェックまで必要な訳でそれの基準も必要だし
厚生省が嫌がるわな
またしょっちゅう問い合わせが来て煩雑この上ないから
まともな医者も嫌がるだろうな
患者の前でも薬のカタログ見ながらでないと処方できない馬鹿医者だけだろ
賛成するのはｗ

>>123
あなたは適応外処方とかしたことないのですか？
倍量投与とかも。

あれ、保険ではアウトだけど疑義照会して医師が出せと言ったら出すしかないんですけど。
禁忌だって医者が「そんな事は分かってる！必要だから出してんだ！」とキレて電話を切る事もあるけど
従うしかないんだよね。
私はレセコメントに医師から出せと命令されたって付けとくから、必ず査定は医者側になるけど。

それでも薬局に負担しろって？
俺のいう事を聞け！ダメだったらお前が半分払え！ってヤクザですか？

疑義しても受付とか看護師が「そんな事は分かってる。そのまま出せ」と即答する事もあるけどね。
オタクの所もあなたが怖くてスタッフは何も言えないんじゃないですか？どんな疑義照会にも丁寧にあなた本人が直接答えてますか？

原則として疑義照会は医師に確認する必要があるんだけど。最近は大学病院とかは必ず医師本人が応対してくれてるけどね。

ちなみに私は漢方の食後も必ず聞くし、アレロックの朝夕食だって疑義する。アレロックの2.5mgは小児に適応がないから5mgにしろとも言う。
外用の部位抜けも必ず聞く。高齢者はどうだ、腎機能低いからこれはダメだ、ほんと煩く聞く。

こんな私にいちいち応対するの面倒だと思わない？
隣の開業医は出来た人だから紳士的に応対してくれるし、この薬の方が良いと言えば変更すらしてくれる。

一包にアトロピン500mg入れて不思議に思わない
薬剤師がいるのか？

>>126
お前そのうち切られるぞｗ

>>129
自分が無知なのが原因なのに
疑義しろよーか。

馬鹿な薬剤師に何を求めてんの？あ、あんたも馬鹿だからか。
薬剤師が気がつかないと処方も出せないよーってかw

> 発売10ヶ月で30日処方してしまったのを薬局はノーチェックで調剤


これスルーはかわいそうだろ
例外なかったんでないかな
ほんとにノーチェックなんだろう


しかしアトロピンにしてもアレビアチンにしても
「現場が気を付けれ」レベルでややこしい規格が存在してたってのは怖いな
間違えやすいシステムがまず改善されるべき

元新聞記者「薬剤師は棚から薬出して袋に入れてるだけ。アベノミクスで絞め上げよう」 [818967775]
http://2chb.net/r/poverty/1509497772/

>>131
>間違えやすいシステムがまず改善されるべき
いい科白だね
医療従事者自身のレベルが“犯人探しをして袋叩き“レベルから進歩してなかったりするしね
インシデント/アクシデントレポートを“解析してエラーを起こしやすい場面を潰す“為に利用するんじゃなくて、
(レポートを)たくさん集める事が目的になっているヒトも多いし

>>130
お前が疑義照会したくないなら袋詰手数料だけ請求してろよw
管理してないのに管理料なんて一生算定するなよw

男の薬剤師は医者にコンプレックスあるからね
まぁ薬剤師は女性の職業というイメージは今も変わらず
旦那が薬剤師ですとかカッコワルくて言えないな